وكالت در حضانت و نگهداري از فرزند مشترك بنام ……. به شماره ملي ……. متولد ……. تا سن بلوغ و خروج از دايره حضانت با حق انتخاب اقامتگاه و محل زندگي و نيز حق مراجعه به هر يك از ادارات سازمانها نهادها علي الخصوص نيروي انتظامي و اداره گذرنامه و پليس گذرنامه و دفاتر پليس +10 و دفاتر اسناد رسمي جهت تقاضا و اخذ گذرنامه بنام ……. به شماره ملي ـــ (فرزند مشترك وكيل و موكل) و امضا و تكميل فرم گذرنامه و ارائه رضايت جهت اخذ خروج ازكشور به هر نحو اعم از گواهي امضا و غيره در هر مرجع علي الخصوص دفاتر اسناد رسمي از جانب موكل براي آقاي …….. به شماره ملي ……. (فرزند مشترك) و نيز مراجعه به وزارت خارجه و ادارات مربوطه و كليه سفارتخانه ها و دفاتر حفاظت منافع ساير كشورها جهت اخذ ويزا و اجازه خروج براي فرزند مشترك و يا مراجعه به كليه سفارتخانه ها و دفاتر نمايندگي و كنسولگري هاي جمهوري اسلامي ايران در هر يك از كشورها و انجام كليه امور مربوط به فرزند مشترك و نيز اقدام به انجام كليه امور اداري و آموزش فرزند موكل مشترك در كليه كشورها از هر قسم و نوع كه نياز به اجازه امضاء پدر داشته باشد و نيز مراجعه به ادارات آموزش و پرورش و مدارس دولتي و خصوصي و موسسات آموزشي واقع در ايران و يا هر يك از كشورها جهت ثبت و پيگري امور آموزشي و تربيتي فرزند مشترك از جانب موكل و نيز مراجعه به كليه شعب، سرپرستي، امور شعب، دواير و ادارات مركزي و تابعه بانكها و موسسات مالي اعتباري اعم از دولتي و خصوصي و اقدام به افتتاح حساب بانكي از هر نوع اعم از سپرده كوتاه مدت و سپرده بلند مدت و جاري و قرض الحسنه و غيره بنام فرزند مشترك از جانب موكل و دريافت و برداشت هر مقدار وجه از حساب هاي فرزند مشترك از جانب موكل و ساير مزاياي مترتبه بر انها و امضاء ذيل اوراق و اسناد بانكي و دادن رسيد و تبديل و تغيير و بستن حساب و درخواست كارت عابر بانك و دريافت رمز كارت و رمز حساب و درخواست اينترنت بانك و موبايل بانك و صورتحساب و تلفن بانك و دريافت رمز آنها و نيز درخواست فعال سازي يا غير فعال سازي خدمات الكترونيكي از هر نوع اعم از اينترنتي با هر خط تلفن كه وكيل اعلام نمايد و نيز تقاضا و اخذ صورتحساب تاييد شده از كليه حسابهاي فرزند مشترك در هر يك از شعب، سرپرستي، دواير و ادارات مركزي و تابعه بانكها و موسسات مالي اعتباري ايراني يا خارجي مرقوم اعم از فارسي و لاتين و نيز انجام كليه امور اداري و مالي در كليه مراجع اداري و قضايي و نيز انجام كليه اموراتي كه به نحوي از انحا درخصوص تكاليف مربوط به فرزند مشترك نياز به امضا و اجاره پدر باشد در كليه مراجع اداري و قضايي در كليه مراحل به نحوي كه جهت انجام امور مذكور نياز به حضور و امضاء مجدد موكل نباشد و عمل و اقدام و امضاء وكيل به منزله عمل و اقدام و امضاء موكل نافذ و معتبر است. و مفاد اين سند فقط در نفس وكالت مؤثر است. مراجعه به دادگستري و درج تمامي موارد ماده 35 و 36 و دادخواست رشد و مراجعه به كليه مراجع قضايي (دادگاهها و دادسراها و شوراي حل اختلاف) و غير قضايي وكالت در مرحله بدوي تجديدنظر خواهي فرجامخواهي اعاده دادرسي وكالت در مصالحه و سازش وكالت در ادعاي جعل يا انكار و ترديد نسبت به سند طرف و استرداد سند وكالت در تعين جاعل وكالت در ارجاع دعوا به داوري و تعيين داور وكالت در توكيل وكالت در تعيين مصدق و كارشناس وكالت در دعواي خسارت وكالت در استرداد دعوا و دادخواست وكالت در جلب شخص ثالث و دفاع از دعوي ثالث وكالت در ورود شخص ثالث و دفاع از دعوي ثالث وكالت در دعوي متقابل و دفاع در قبال آن وكالت در ادعاي اعسار وكالت در قبول و يا رد سوگند صدور اجراييه و تعقيب عمليات اجرايي اخذ محكوم به و وجوه ايداعي در صندوق دادگستري و ثبت.
حدود اختيارات :وكيل مرقوم در انجام تشريفات قانوني مورد وكالت با حق توكيل غير ولو كراراً و مع الواسطه جزاً يا كلاً با حق عزل و نصب وكلا داراي اختيارات تامه نامحدود ميباشد. همچنين موكل حق عزل وكيل و ضم امين را به موجب عقد خارج لازم از خود سلب و ساقط نمود.